疑难病例：多处求医无果的躯体化障碍病例

【一般资料】 男，70 岁(1938年8月10日出生) 【病史】 自1998年始，觉大小便难解，但因症状不严重，一直未引起重视。至2年前，症状明显加重：大小便有时胀痛难忍，但每次只能解少量。经检查，考虑为前列腺增生， 于2年前(2006年6月)行前列腺电切术，术后病理为前列腺增生。术后上述症状略有缓解，但仍时有大小便困难，胀痛难忍。 至2008年5月中旬，上述症状再次加重。且自觉无法忍受。行CT检查，前列腺左右径略有增大，与直肠分界清，有明显间隙。肛门指检，无触及包块。纤维肠镜检查，完全正常。 2008年5月31日膀胱镜检查，尿道稍有狭窄、欠平整。再行电切修整。术后，自觉较冷，四肢发抖（平时热天吹电风扇也觉得冷，手术时因手术室有空调，更觉得冷）。回病房后约半小时，出现呼吸困难。主要是吸气困难，三凹征，喉鸣音，喝热开水后，数分钟稍缓解，感觉喉部有痰无法咳出。但间隔数分钟后再次发作。立即再回手术室，予面罩吸氧。喝热开水，数分钟又有所缓解。血压正常，心率80次/分左右。指头血氧饱和度100。观察数分钟后，再次发作。立即给予安定静脉推注后，进入睡眠状态，约一小时后苏醒，未再发作。但第二天出现严重的大、小便胀痛感。检查膀胱无充盈，导尿管通畅，亦无大便（跟以前症状一样，但这一次更为严重），痛苦异常。肌注止痛药无明显效果。半小时后，症状减轻。一天后再次发作大小便胀痛，从导尿管注入少量水，胀痛很快有所好转。再一次后，因从导尿管注入冲洗液时立即胀痛，放出冲洗液后胀痛缓解。 【检查结果】 肺部CT：见左肺尖部有陈旧性结核。左后胸膜增厚。肝脏CT：正常，腹盆CT：肾脏正常，盆腔未发现明显异常。头颅CT：未发现异常。实验室检查，血常规正常，肝、肾功能正常，消化道肿瘤指标不高，CEA、AFP正常。 【补充】 2009年3月始，再次出现严重的大小便胀痛，但又无大小便。（直肠、膀胱粘膜刺激症状？）。胀痛发作时，伴有头晕，怕冷（盖几床被子都不行，要烤火才觉得舒服些），心慌难受。自觉体内有一股气在串动，串到哪里，哪里就很不舒服。给消炎痛栓剂塞肛，开始有用，后来就没用了。几乎是隔天发作一次，间隙期不发作时，好如常人，饮食、精神均好。再次检查：CT（胸部、腹部、盆腔）、B超，心电图均正常，纤支镜检查正常，血压正常。肛门指检正常，手指插入肛门时，疼痛剧烈，无法忍受。普外科、肛肠科、泌尿科、呼吸科、内分泌科、神经内科、中医科均已看过多次，都说没问题。 【初步诊断】 躯体化障碍。根据中国精神障碍诊断标准第3版。 【诊断依据】 43.41躯体化障碍 是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。症状可涉及身体的任何系统或器官，最常见的是胃肠道不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见，常存在明显的抑郁和焦虑。常为慢性波动性病程，常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。女性远多于男性，多在成年早期发病。 【症状标准】 (1)符合躯体形式障碍的诊断标准； (2)以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，在下列4组症状之中，至少有2组共6项： ①胃肠道症状，如：腹痛；恶心；腹胀或胀气；嘴里无味或舌苔过厚；呕吐或反胃；大便次数多、稀便，或水样便； ②呼吸循环系症状，如：气短；胸痛； ③泌尿生殖系症状，如：排尿困难或尿频；生殖器或其周围不适感；异常的或大量的阴道分泌物； ④皮肤症状或疼痛症状，如：疤痕；肢体或关节疼痛、麻木，或刺痛感； (3)体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据，能对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害作出合理解释； (4)对上述症状的优势观念使病人痛苦，不断求诊，或要求进行各种检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑； （5)如存在自主神经活动亢进的症状，但不占主导地位。 【严重标准】 常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。 【病程标准】 符合症状标准和严重标准至少已2年。 【排除标准】 排除精神分裂症及其相关障碍、心境精神障碍、适应障碍，或惊恐障碍。 治疗方面：建议不要进一步检查也是一种治疗的手段。可以使用抗焦虑药，或者SSRI类药物。但是要结合心理治疗，很多的心理治疗方法都可以，但是首先要支持心理治疗。