贝尔面瘫诊断及非手术治疗进展

    面瘫为常见的颅神经疾病，可严重影响患者生活质量。面神经是复合神经，由运动神经、副交感神经和感觉神经纤维组成，其受损可影响面部功能和面容。面瘫根据病变部位可分为中枢性面瘫和周围性面瘫，中枢性面瘫源于面神经核以上的神经系统受损，周围性面瘫为面神经核及面神经受损所致，常见的贝尔面瘫为周围性面瘫。面瘫的诊断主要基于面瘫的临床表现，如抬眉无力、闭眼不全、嘴角下垂、干眼、味觉下降、听觉过敏、耳周疼痛等。不同患者面瘫程度不同，其治疗方案及治疗效果亦不同。

1 病因

    过成一项纳入38例贝尔面瘫的前瞻性研究对血清中特异性IgM进行检查，仅发现其中11例存在可能感染：6例检测出伯疏氏螺旋体抗体，4例为水痘带状疱疹病毒抗体，仅1例存在单纯疱疹病毒抗体。

2 诊断

    为全面评估面瘫，详细的病史应包括各种病毒（单纯疱疹病毒、水痘－带状疱疹病毒、人类免疫缺陷病毒等）暴露史，有无精神紧张、应激或是受凉等病史。体格检查应包括House-Brackmann分级系统（H-BGS）所覆盖的所有项目。对于贝尔征、角膜反射的评估可预测角膜损伤的可能。耳道和外耳检查应注意有无外耳道肿物和疱疹。头颈部检查应注意有无腮腺肿物，躯干和四肢有无游走性红斑。伴有颞骨内损伤者应行听力检查以评估听力损伤类型和程度。影像学检查应根据损伤情况具体选定。

    定位诊断可提示面神经损伤部位，其原理为损伤点以上的面神经分支将保留该分支的功能。面神经完全损伤情况下，定位检查可靠但往往非必要；面神经部分或混合性损伤时，定位检查并不准确，因此近年来定位检查应用逐渐减少。

    电生理检查包括神经兴奋试验、最大刺激试验、神经电图、肌电图等，其在病程早期作用有限，不同电生理检查的检查时机不同（表1）。多数的贝尔面瘫在病程前两周内可继续出现不同程度的神经退变，故有人建议重复进行神经兴奋试验监测面神经退变。神经兴奋试验和最大刺激试验均是主观检查，受观察者影响较大，神经电图（ENoG）和肌电图（EMG）是相对客观的检查。神经电图记录的是超大刺激下肌肉的诱发性复合动作电位（CAP），面神经变性超过90%代表预后较差。为避免假阳性，神经电图（ENoG）应在面神经损伤后数天进行。肌电图记录突触后电位，可检出单个运动单位的电活动。On AY等曾对肌电图（EMG）和临床评价的一致性做了研究，发现两种评价方法对面部不同部位的评价效力不同：对眼轮匝肌的评价Kappa值为0.87，而口轮匝肌只有0.59；在肌电图没有发现随意运动的患者中，约65%的临床评价认为存在随意运动；肌电图可发现临床评价无法注意的轻度联动。

3 面瘫治疗

3.1 护眼治疗

    面瘫可引起眼睑闭合不全，如不及时干预可导致角膜溃疡、角膜瘢痕形成甚至视力障碍。干预方法的选择应基于对神经功能预后的估计及兔眼征的评估。当兔眼征不明显或估计预后较好时，可选择人工泪液、眼膏、湿化罩、眼睑植入物、肉毒杆菌毒素或临时缝睑术。其中，人工泪液是基本方法，在其基础上夜间可加用眼膏。如改善不明显，可加用眼贴或湿化罩。但额外应用湿化罩可能不会减少患眼疾的风险。近年，巩膜接触镜开始被用于保护暴露的角膜，如人工置换眼球表面生态系统（PROSE），是一种充满盐水溶液的可透气巩膜镜。Gire等报道了对因面瘫所致严重角膜疾病的患者应用PROSE，视力均得到明显提高，且无明显副作用。眼睑植入物能缓解眼球的暴露并改善外观，常用的材料有黄金和铂金。其中，植入的铂金条更薄，植入后脱出的可能性更小，免疫反应也更小。

3.2 激素治疗

    2013年美国耳鼻咽喉头颈外科协会发布了贝尔面瘫的临床诊疗指南，指南强烈推荐在贝尔面瘫发病的72小时内应用口服激素，且抗病毒药物不应单独应用或用于新发患者。2014年加拿大的贝尔面瘫工作小组制定的临床指南中同样强烈推荐口服激素和不单独应用抗病毒药物，但开始用药时间窗缩小到48小时。

    de Almeida 等的meta 分析包含了8 项研究共计1285名受试者，合并计算结果认为应用激素能降低不完全恢复率以及联动的发生率。一项Cochrane系统评价纳入了7项研究共计1507名受试者，合并结果后发现在随机分组6个月以后，激素治疗组不完全恢复率及联动发生率均远低于对照组，但面容毁损率在两组间差异不明显。但值得注意的是该meta分析在进行齐性检验时P=0.04，而采用的是固定效应模型，其强制合并的效应大小危险。

    现有的研究证据基本支持激素在面瘫治疗中的意义，有助于缩短病程和减少并发症，且越是大样本、多中心的随机对照研究越倾向于阳性结果。

    此外，面瘫治疗时机一直饱受争议。在Mats等的大样本随机对照研究中，贝尔面瘫发病后24小时内应用激素和25-48小时应用激素的完全恢复率分别为66%（(103/156)）和76%（(128/168)），与对照组均有显著差异，但在49-72小时内开始应用激素则与对照组无显著差异，故推荐激素应尽可能在面瘫发生后48小时内开始应用。

    激素不仅能改善面瘫的预后，还能有效改善病人的生活质量，改善睡眠。但是它并不能缓解疼痛症状，面瘫伴有的疼痛一般在持续2周后逐渐减轻。

3.3 抗病毒治疗

    基于面瘫可能源于病毒感染的假设，抗病毒治疗也被用于治疗贝尔面瘫。最近的的一项Cochrane系统评价总共囊括了1987名受试者，其合并结果显示抗病毒药物组与空白对照组之间面瘫恢复率无显著差异。与激素相比，应用抗病毒药物组预后明显更差。其还发现无论是应用激素还是联合激素和抗病毒药物，远期并发症的发生率无明显差异。Numthavai 等的网络meta 分析纳入的文献与上述Cochrane系统只差一篇，其应用混合效应模型，评价了激素和抗病毒药物在面瘫后3个月及半年时所产生的效果。结果发现单独应用阿昔洛韦或伐昔洛韦，面瘫3月后恢复情况均明显差于单用激素。作者认为抗病毒药物在治疗周围性面瘫方面可能有效，但疗效是较小的。另外一项由Quant进行的meta分析认为在治疗贝尔面瘫方面抗病毒治疗并不能使患者额外获益，分析其森林图可发现其纳入的两项高质量研究是造成比值比无意义的主要原因。

    常用的抗病毒药物有阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦。阿昔洛韦在临床常用，但其口服生物利用度低，并且由于其进食时服用，用法难以监测。泛昔洛韦是喷西洛韦的前体药物，口服生物利用度高，细胞内半衰期长。伐昔洛韦是阿昔洛韦的前体药物，生物利用度更高，而且仅需一日服用两次。

3.4 高压氧治疗

    颞骨面神经管内的面神经肿胀可导致神经细胞缺氧，是贝尔面瘫的病理生理学机制之一。面神经的炎症和缺氧最初可导致可逆的神经失用，进一步可致华勒变性。高压氧因可以提高缺氧组织周围的氧气弥散梯度，有助于减轻水肿和促进缺氧组织再生。Toros对小鼠面神经损伤模型进行研究，发现联合应用高压氧和激素可减少神经轴索的退变和血管阻塞，增加轴索直径。Racic等[28]比较了79例面瘫接受高压氧和泼尼松治疗的效果，随访9个月后发现，高压氧组和泼尼松组面瘫完全恢复率分别为95.2%和75.7%，完全恢复的平均时间为22 和34.4天，研究人员认为高压氧疗效要优于激素。但该研究中观察者并未采用盲法，可产生较大的信息偏倚。另外，高压氧有一定的风险，高压氧舱内的压力为1.5至3个大气压，可能导致圆窗破裂、视力改变、手指发麻、幽闭恐怖症等，临床执业者应警惕。

3.5 电刺激治疗

    电刺激能增强瘫痪肌肉的收缩功能，促进神经再生和生长相关基因的表达。近年来，电刺激逐渐被用于修复受损的神经。Lal等建立了一套大鼠面神经的电刺激模型，发现电刺激可明显降低单侧瞬目反射的恢复时间。芬兰的学者Hyvärinen通过对10例几乎无恢复希望的患者（病程大于1年）进行为期6个月以上的皮肤电刺激，逐渐增加刺激强度，结果不论是H-B评分、ENoG结果还是患者主观感觉均有改善，且未发现与治疗相关的不良反应，但该试验病例数少，没有设置对照，每日约6个小时的治疗时间需要患者极大的依从性。南非的学者的结论却与之相反，其对面瘫早期（<30 天）患者进行电刺激，结果电刺激组与对照组间H-BGS评分无明显差异。这两个实验的差异可能源于电刺激的干预时间的不同。国内的崔婷婷等建立了一套基于肌电信号分析的功能性电刺激系统，以健侧耳廓肌运动时肌电电压幅值为参考设定电刺激触发阈值，根据瘫痪侧耳廓肌对电刺激的反应设定电刺激参数，当健侧耳廓肌肌电电压达到阈值，由中枢系统识别后触发电刺激相应的耳廓肌，引起患侧相应耳廓肌收缩，实现了双侧耳廓同步对称运动。

    一般神经损伤后的再生需要神经元的存活、生长、神经芽形成、轴突延长、再连接、突触形成等多个过程，但目前认为电刺激可能只能影响神经再生的早期阶段，如神经元存活和神经芽形成。进一步的研究应着眼于影响整个神经再生过程。

3.6 哑剧治疗

    尼德兰的临床工作者和哑剧演员制定了针对面瘫的哑剧治疗方法。其后通过德国多个医学中心的努力发展至现在的模式。首先，患者需学会按摩面部和颈部，时间为10-15分钟/天。按摩包括轻抚和揉捏两侧面部，牵拉患侧以减轻联动。然后，患者学会识别面部的紧张和松弛，学会特异的锻炼方式以协调双侧面部。最后进行闭眼和闭嘴训练。操作细节可见Beurskens 等的描述。Beurskens 对其疗效进行了评价。将50例面瘫患者随机分为两组，经过3个月的哑剧治疗后用Sunnybrook面部分级系统进行评价，试验组比对照组的面部对称性提高了20.4分。

3.7 生物反馈

    面瘫以后，缺乏面肌运动内在反馈将影响大脑接收相关面部运动信息。而生物反馈法有利于大脑立即进行面部运动分析和纠错。在面瘫病人中常用的生物反馈有EMG和镜面视觉。现有的研究大多认为EMG生物反馈和镜面视觉反馈有着相同的效果。Dalla等进行了一项回顾性临床研究。所有研究对象在面瘫3-4周后均接受EMG/ENoG检查，然后根据病变程度不同分组。结果发现EMG提示

神经失用者全可自行恢复，而轴索断裂的患者不论是接受EMG生物反馈还是镜面视觉反馈均取得了相同的结局。日本的Nakamura研究了生物反馈治疗对于联动的预防作用，该研究将27位面瘫病人随机分为两组，要求实验组病人动嘴时对着镜子保持两眼对称张开，每天训练半小时。10月后比较两组的差异，结果显示生物反馈组联动的发病率明显低于对照组。

3.8 针刺

    针刺治疗疾病在中国历史悠久，但其有效性一直缺乏有力的循证医学证据。目前可检索的文献大多证明针灸治疗是有效的，但是各个研究都存在随机、盲法等设计缺陷。目前已有的关于针刺的各研究间存在较大异质性，而无法合并作分析。鉴于此，Cumberworth等为了检验针刺是否能够改善Bell面瘫患者预后进行循证医学检索，最终筛选出3篇报道，包括2篇系统评价和一篇RCT。通过列表分析，其指出针刺可能是一种有效甚至是效果显著的治疗方法，但是就目前能够检索到的证据而言，我们在评价其效果时应该慎重。

   贝尔面瘫的治疗目标为恢复面部的对称性及各部位肌肉运动的协调性，促进表情表达，保护眼球。面瘫的复杂性决定了其治疗的复杂性，也促进了各种治疗手段的发展。将来，面瘫的治疗应是包括患者教育、药物治疗、物理治疗、手术治疗等综合治疗。