眩晕反复发作两周疑难病例讨论

【简要病史】
患者徐女士，63岁，汉族，山东日照人，以“眩晕反复发作两周”急诊入院。患者 2周前生气后出现眩晕、 视物旋转并伴恶心，持续约半小时，静卧休息后缓解。第二天晨起后上述症状再次出现并加重，伴发呕吐，眩晕呈持续性，不伴耳鸣、耳闷、听力下降，与体位变化无明显关系。当地医院就诊，头颅MRI检查提示“右侧基底节区软化灶、左侧放射冠区缺血灶”，MRA提示“右侧椎动脉颅内段未显影”，遂按“前庭神经元炎”收治9天，但病情无好转。1周前症状进一步加重，并出现视物重影、咽喉堵塞感，在当地医院按“椎-基底动脉供血不足？” 继续治疗效果欠佳。2天前来我院急诊科就诊，按“眩晕待查？”接诊，给予“异丙嗪、长春西汀、胃复安、倍他司汀” 等对症治疗，症状稍好转，后经院内联合会诊后转入耳鼻喉科，我科以“眩晕待查，椎基底动脉供血不足？”的初步诊断收入院。查体发现患者表情淡漠， 站立向右侧倾倒（睁眼），双眼可见粗大水平性自发眼震，方向随眼位改变而改变，各组脑神经检查未见异常，耳鼻咽喉专科检查未见异常。5年前因外伤致“蛛网膜下腔出血”， 保守治疗后痊愈。无心脏病史、高血压、糖尿病、精神疾病史。
【初步诊断】
眩晕待查， 椎基底动脉供血不足 ？

【预后和随访】
患者出院后起搏器工作正常，一般情况良好，未发生晕厥等症状，心率、血压稳定。患者2011-11-29再次因“头晕、吞咽困难、言语不利、腿痛”等症状入我院神经内科，按“脑干梗死、左小腿内侧浅静脉血栓形成、心脏起搏器植入术后”，给予抗凝、改善循环、营养神经等治疗44天，患者头晕、面部麻木等症状减轻，站立及行走时仍向一侧歪斜。2014年9月最后一次电话随访，患者未再出现晕厥发作，头晕、吞咽困难和构音等症状，但1年前逐渐出现四肢软瘫，目前卧病在床。当地医院（神经内科）推测为多发性硬化（Multiple Sclerosis，MS），或格林-巴利综合症（Guillain-BarreSnydrome，GBS），由于安装了起搏器的原因，患者无法进行MRI检查，确切病因无法确定。
【该病例的诊疗上的经验教训、启示】
本例患者以 “眩晕” 为首发症状，曾辗转于当地医院和我院急诊科、耳鼻喉科、神经内科、心内科进行救治，最终得到明确诊断和有效治疗。回顾分析该患者的就医过程和诊断经过，不难看出院外首诊医生和我院急诊医生未能区分患者是周围性抑或中枢性眩晕，也没有进一步查找可能的原因，只是按＂眩晕＂的一般处理原则给予对症处理。因为患者的晕厥为发作性，多次常规心电图检查也没有抓到特异性的改变，但考虑到心源性晕厥的可能，患者应该进行心电监测，或动态心电图检查以帮助诊断。在很多医生的诊断思维中，一出现 “眩晕” 就会首先考虑耳源性疾病，而忽略了中枢性眩晕和其它引起眩晕的少见原因，如本例的心血管因素。