综述：中青年髋部疼痛的诊疗

　导读：今天推送一篇关于中青年髋部疼痛诊疗的综述。

• 评估：临床表现、病史、体格检查、影像学及其他检查；

• 治疗：非手术治疗、盂唇撕裂、FAI、软骨损伤、发育异常。

　　现阶段中青年髋部疼痛的诊疗仍存在困难。当然过去十年间，对髋部疼痛的认识也取得一些进步。髋臼撞击综合征（FAI）成为过去十年间的研究热点，但髋部疼痛疾病包括 FAI 等的最佳治疗方案仍不确定。

　　为此，美国 Derek Ward 教授等人综述近年来中青年髋部疼痛的诊疗，发表在近期的 orthopedic clinics 上，现编译如下。

　　评估

　　1. 临床表现

　　详细的既往史、体格检查及疼痛定位、性质、起病方式、诱发因素均有助于诊断。关节内疼痛可表现为腹股沟处疼痛，也可表现为髋部、臀部，甚至通过闭孔神经至膝内侧疼痛。髋部外侧疼痛可能是大粗隆滑膜炎或髂胫束摩擦综合征引起。钝痛伴随间歇性刺痛可表现在数种疾病上，但伴随麻木或麻刺感的刺痛或电击样疼痛常常提示源于神经性的病变。

　　应仔细询问外伤史，注意受伤时情况可提示受伤的结构和肌肉。髋关节脱位可引起股骨头缺血坏死后遗症。深屈曲时疼痛提示盂唇撕裂、软骨上唇损伤。特定的体育运动存在特定的损伤，如足球、体操、瑜伽等，盂唇撕裂常见，跑步爱好者是髂胫束摩擦综合征、髂腰肌肌腱炎的高风险人群。

　　2. 病史

　　即使是中青年患者，也不可忽略既往病史。DDH 患者需询问出生史（即使影像学确诊为 DDH），头胎、女性、臀位分娩、羊水过少是 DDH 常见危险因素。既往诊疗史也特别重要。有儿童股骨头坏死或股骨头骨骺滑脱症既往史的患者在治疗及手术方案的选择存在影像。有儿童期肥胖及内分泌紊乱病史者，应高度怀疑存在未确诊或隐性股骨头骨骺滑脱症。

　　3. 体格检查

　　查体是诊断的关键，首先观察步态，通常在患者未察觉步入诊室时完成。注意观察患者防痛步态、前进时脚夹角等，可为鉴别髋膝部疾病、髋臼异常提供线索。注意 Trendelenburg 征可确定 Trendelenburg 步态，还需测定外展肌肌力。DDH 可出现轻度的外展无力。

　　研究表明，有症状的 FAI，所有髋部肌肉自主运动收缩减少，包括内收、外展、屈曲、内外旋，同时特定肌肉的肌电活动也减少，如阔筋膜张肌，这使得步态表现出特殊的运动学及动力学差异。Hunt 等人对比研究有症状的 FAI 与无症状的 FAI，发现 FAI 患者在步行节奏上更缓慢；FAI 在站立时髋部伸展、内收、内旋运动幅度明显更小。

　　建议对患者行站立位及仰卧位查体。注意下肢长度异常并与影像对比，如对比有任何疑问应行全长位下肢影像检查。检查 ROM 并与健侧对比。注意有无髋部屈曲挛缩，注意排除腰椎代偿作用。注意各项特殊查体的鉴别，如 Stinchfield 试验、FABER 试验、Ober 试验、直腿抬高试验等。

　　鉴别诊断，文献提供两种鉴别方式，一是按病种鉴别，一是按解剖鉴别。有兴趣战友可查看原文。

　　4. 影像学

　　一张标准骨盆正位片（AP）是最基本的，应包含下腰椎、股骨小转子以上，尾椎尖距耻骨联合 3～4 cm，这样可以确保骨盆片是标准的。通过标准的 AP，可测得 CEA（central-edge angle）（如图 1）、Tonnis 角（如图 2），通过后壁、坐骨棘标志可确定骨盆倾斜角度。CEA 正常>25°，但若>40°提示钳夹型撞击征，<25°提示 DDH。Tonnis 角<0°提示 FAI，>10°提示发育异常或不稳。

　　超声有助于诊断某些肌腱疾病，如肌腱炎、髂腰肌撕裂、大转子滑膜炎等。特殊 MRI 可发现关节软骨异常，如 T1-rho 或 dGEMRIC 像；关节造影 MR 对盂唇撕裂和软骨损伤有较高的敏感度、特异性，但阅片者间一致性不高，且不易发现分层的软骨损伤。关节造影 CT 对盂唇和软骨疾病诊断有较高的敏感度和特异性，但需接受大剂量射线，现应用较少。3-T 核磁提供更多的 MRI 技术检查软骨，临床应用正在增加。

　　Keeney 等人对比了关节造影 MR 与关节镜检查，结果显示关节造影 MR 在诊断盂唇疾病敏感度 71%、特异性 44%、阳性率 93%、阴性率 13%、准确率 69%；在诊断软骨疾病敏感度 47%、特异性 89%、阳性率 84%、阴性率 59%、准确率 67%。Reurink 等人对 95 例关节造影 MR，2 名诊断医师报告，kappa 值 0.268，表明一般的一致性。

　　5. 关节抽吸或注射

　　局部关节内注射即可暂时缓解疼痛，也有助于鉴别关节外病变。研究表明，关节注射对骨性关节炎的疼痛缓解最长可达 3 个月。如果怀疑感染，首选关节抽吸行诊断治疗，但不可延误治疗。建议在影像或超声引导下行关节抽吸或注射。

　　6. 其他检查

　　EMG 和神经传导检查有助于鉴别神经压迫和神经根病变，但髋部肌肉较深，检查较难进行。

　　治疗

　　1. 非手术治疗

　　中青年髋部疼痛应先尝试保守治疗，包括运动方式改变、非阿片类止痛药、表面麻醉、抗炎、物理治疗、按摩、减重、注射等。总体而言，保守治疗的证据等级较低。一项针对 FAI 非手术治疗的 53 篇论著的 meta 分析，发现仅 5 篇行了实验分析，且都是小样本或证据等级低的流行病学研究。这些研究大多提出：（1）对特定患者非手术治疗可改善症状；（2）若骨性结构已改变，尝试改善主被动活动度往往是有害的。

　　2. 盂唇撕裂

　　何种盂唇撕裂需要修复仍存在争议。建议常规先行非手术治疗一段时间，如需手术，应仔细处置撕裂和可能引起复发的潜在解剖结构异常。开放还是镜下修复仍未达成一致。镜下提倡者认为镜下可直视中央区，创口小的优势；但仍存在神经血管损伤及因牵引导致踝部骨折的风险。借助关节镜，微创小切口手术可不需要术中牵引，避免踝部骨折。镜下或微创都能清晰可视、修复盂唇，也能处置 FAI 相关骨性损伤，但两者不易处置后方损伤。

　　近十年，盂唇撕裂治疗文献研究增加较多，但几乎都是低证据级别的病例分析、前瞻性队列研究、小样本 RCT。Robertson 等人回顾文献发现患者满意度达 67%，3.5 年内症状改善达 50%，尚无确切证据表明盂唇修复优于清理。另一项针对 FAI 患者盂唇治疗的系统回顾发现修复者疗效更佳，同时指出多达 90% 的盂唇撕裂者存在潜在的结构异常。

　　3. FAI

　　异常的股骨或异常髋臼所引起的两者间不正常接触，分三型，疼痛常位于腹股沟，向外侧股骨大粗隆及内侧内收肌放射，屈髋或长时间坐位是出现或加重，髋部以屈曲、外展、内旋受限为主。影像学可出现交叉征、坐骨棘、CEA 增大、股骨头颈处小囊性变。有一种极少见股骨与坐骨撞击症，需要注意此类患者偏心距极小。

　　FAI 是关节炎前病变还是引起关节炎的过程仍存在争议。Ganz 等人提出 90% 以上的髋关节炎应归咎于先前存在的病变，但另一项横断流行病学研究提出质疑，其研究表面存在大量无症状但形态学异常的人群。

　　在 Tonnis 分级 0 或 1 级关节炎患者的 FAI 治疗上显示疗效较好。同盂唇撕裂一样的 FAI 镜下，优缺点类似。改良 SP 微创 4 cm 小切口术中无需牵引，恢复较快，仍无法解决后方和中央损伤。大粗隆截骨+关节脱位可解决所有类型的病变，但并发症较高。镜下、微创或 PAO 治疗 FAI 疗效总体较好。回顾文献显示：75%～90% 运动员可恢复伤前水平，68%～96% 患者能减轻疼痛，改善功能，Merled Aubigne 和 Postel 评分提高 2.5～5 分。

　　4. 软骨损伤

　　大部分软骨损伤伴随盂唇撕裂、FAI 或发育异常。关节镜是软骨损伤的最佳治疗选择。其它如软骨成形、微骨折、软骨移植等在膝关节上疗效较好，髋部文献报道较少。微骨折术适于损伤<4 cm2，数个病例分析报道疗效可，Byrd 等人报道 58 例微骨折治疗，随访 2 年，改良 Harris 从 65 分提高至 85 分。

　　Fontana 等人对比了单纯清扫术与自体软骨移植（MACI），纳入 30 名软骨损伤 Outerbridge 分级 3 或 4 度、损伤区域一致者，MACI 组临床疗效更好，随访终末 MACI 组 Harris 评分平均 87.4，清扫组 56.3。Girard 等人报道 10 名平均 18 岁、无先天股骨头病变、损伤平均面积 4.8 cm2，行马赛克软骨移植术，平均随访 29.2 月，Merled Aubigne 和 Postel 评分从 10.5 提高至 15.5，Harris 评分从 52.8 提高至 79.5，术后 6 个月 CT 显示移植物与软骨融合，终末随访无患者行 THA。

　　5. 发育异常

　　广泛的髋关节形态异常，包括髋臼形态、深度、覆盖、股骨近端畸形，所导致的生物力学和病理状态改变。对于中青年发育异常者，在其发展为关节炎前行干预手术，包括各种髋臼和股骨近端截骨，并对潜在盂唇疾病和 FAI 同期处置。通常这些手术比较复杂，需要专业训练的医师，并发症风险性较高。一系统回顾表明，主要并发症发生率高达 6%～37%，包括异位骨化、神经损伤、截骨失稳、旋转不良。

　　髋臼周围截骨术（PAO）中长期疗效较好，使其在广泛应用于发育异常的治疗（如图 3）。Steppacher 等人在 08 年对 Ganz 等人在 98 年的研究再次追踪检验，最短随访 19 年，总体 Merled Aubigne 和 Postel 评分较 10 年时降低，并与术前评分相似，随着术者经验及患者优选后，中期疗效与 THA 相当。

　　Gray 等人对比 PAO 与 THA，平均随访 5.9 年，两者均在改良 Harris 疼痛、功能及总评分上有显著改善，但两组间无明显差异，对于 Tonnis 分级 0 或 1 级的患者，PAO 术能解除疼痛且性价比高。

　　综上中青年髋部疼痛系统治疗仍是一个挑战，仔细筛选合适的患者行手治疗，可相对确保疗效。